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miércoles 20 de septiembre del 2017

Apendicitis y Peritonitis: Diagnóstico y toma de decisiones



                                                        APENDICITIS Y PERITONITIS

                                                                Dr. Carlos Abel Ray

                                       Ex Prof Titular de Pediatría de la Universidad de Bs.As.


Es importante en estos días destacar que una de la operaciones quirúrgicas más frecuentes es la de apendicitis. Pero en realidad, lo frecuente no es intervenir una apendicitis aguda, sino su complicación que es la peritonitis. Esto se debe a la demora de algunos médicos clínicos en diagnosticar precozmente los signos de la apendicitis y a veces también de algunos médicos cirujanos en efectuar la operación.

El apéndice cecal es un órgano muy útil cuando está sano porque ayuda a mantener el equilibrio de la flora intestinal y elimina elementos que pueden ser dañosos para la salud. Pero cuando el apéndice sufre una inflamación de su pared se convierte en una cavidad cerrada y se produce un proceso séptico que en la gran mayoría de los casos evoluciona muy rápidamente a la gangrena.

A la demora en el diagnóstico se agrega en la actualidad que la apendicitis, por razones no muy claras, hoy es menos frecuente que hace 20 o 30 años. Por eso algunos médicos no piensan tanto en ella como antes y se demora el diagnóstico.

Los libros escritos por los Profesores de Pediatría de la Universidad de Buenos Aires, dicen textualmente que a las 24 hs. del comienzo de los síntomas el 20 % de los casos de apendicitis por rotura del órgano se complican con peritonitis. Esa cifra sube al 50 % a las 36 horas y llega al 80 % a las 48 horas de la iniciación de signos y síntomas.

Por eso, me ha parecido importante recordar cuáles son los signos de la apendicitis para no demorar el diagnóstico y que envíen precozmente el enfermo al médico cirujano.

Más aún, considero que en realidad el gran diagnóstico de sospecha debe ser hecho por el propio enfermo, si se trata de un adulto, o por la madre o el padre si se trata de un niño o de un adolescente. Por eso, es que hay que enseñarles dónde se halla la fosa ilíaca derecha, decirles, para que no se olviden, que es del lado en que escriben los diestros. Hay que hacerles tocar la espina ilíaca anterosuperior derecha (protuberancia ósea poco más abajo de la cintura) y explicarles que todo dolor que aparece en mitad de la línea que corre entre esa espina ósea y el ombligo puede ser apendicitis y merece una visita urgente al Hospital o Centro de salud para que el médico ratifique o rectifique la presunción diagnóstica. Y si el profesional dice que no es apendicitis, pero el dolor sigue o se agudiza, se debe consultar a otro facultativo. Puede haberse cometido un error médico de diagnóstico. Todo dolor en la fosa ilíaca derecha, y especialmente en la mitad de la línea media mencionada que se llama Punto de Mac Burney, debe hacer pensar que se trata de una apendicitis aguda mientras no se demuestre lo contrario. Sobre todo si comenzó con vómitos o dolor en el epigastrio, la llamada “boca del estómago”.

En el Departamento de Pediatría del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, del que fui Jefe, era más frecuente operar a niños y jóvenes que llegaban con peritonitis y apéndices perforadas que con apendicitis simple.

Para facilitar el diagnóstico enumero a continuación los signos de la apendicitis. Destaco que no todos ellos están en un enfermo pero seguro muchos de ellos sí. Por eso enumero a todos


Aspectos Clínicos:


El 20 % de los casos se perfora a las 24 hs. del comienzo. El 80 % a las 48 hs.

SINTOMAS GENERALES:

Náuseas y/o vómitos.

Inapetencia.

Quiere estar en cama

Constipación. Diarrea, menos frecuentemente.

Distención abdominal

Taquicardia (mayor de 100 x minuto)

Facies afilada y ojos brillantes (S. de Hipócrates)

Temperatura. Diferencia axilar y rectal mayor de 1º (S. de Madelung)

Mayor sensibilidad en la piel en F.I.D. (S. de Livingston)

Contractura muscular en F.I.D.

Desviación del ombligo hacia la derecha (S. de Chutro)

SINTOMAS DE DOLOR (es lo más importante)

S. de Rove: Dolor comienza en epigastrio (en general no en retrocecales)

Dolor periumbilical

S. de Mac Burney: Dolor en mitad linea ombligo-espina iliaca anterosuperior

S. de Blumberg: Mayor dolor al soltar en ese punto

S. de Lanz: Dolor en esa línea en unión tercio externo y tercio medio.

S. de Clado: Dolor en esa línea en borde externo de recto anterior

S. de Lenzman: Dolor 2 cm. abajo del Mac Burney

S. de Aaron: Al presionar Mac Burney puede dolor epigastrio

S. de Britar: Al presionar Mc. Burney puede ascender testículo derecho

S. de Rovsing: Al presionar F.I.Izquierda se aumenta dolor en Mac Burney

S. de Chase: Al presionar colon transverso se aumenta dolor en Mac Burney

S. de Hausman: Levantar pierna derecha 60 º más dolor en Mac Burney (mas en retrocecales)

S. de Sanmartino Yodice: Tacto rectal, relaja pared y sigue dolor en Mac Burney

S. de Guenau de Mussy: Dolor generalizado en abdomen al soltar la presión

S. de Gorch Giau: Dolor en orificio externo de conducto pubiano (N. obturador)

S- de Murphy: Dolor en la percusión lumbar y flanco derecho (en retrocecales)

S. de LLambías: Dolor en F.I.D. al saltar

ANALISIS COMPLEMENTARIOS (si es una urgencia no esperarlos)

Leucocitosis (> de 10 000) con aumento de polimorfonucleares (> 75 %)

Orina, a veces con hematíes

Radiografía de tórax normal

Ecografía con signos apendiculares

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